Parafilias

As parafilias são as vivências sexuais (fantasias e/ou comportamentos) dirigidas a um objeto não convencional – que é o objeto sexual não humano, adulto e/ou vivo. Devem ser intensas, recorrentes e preferenciais (ou seja, a parafilia não requer exclusividade) para serem assim denominadas. Acontecem entre adultos que escolhem (ou seja, consentem) ter aquela vivência, e não geram sofrimento para os próprios indivíduos e para aqueles que estão ao seu redor.

Os transtornos parafílicos (TP), por sua vez, são as parafilias que envolvem sofrimento e/ou prejuízo funcional para o indivíduo. É comum, ainda, que não haja consentimento da outra parte, gerando assim sofrimento e/ou prejuízo para a sociedade. O TP é um tipo de transtorno mental, e assim aparece classificado nos principais manuais diagnósticos utilizados em Psiquiatria – o DSM-5 e a CID-11.

Em outras palavras, parafilia é o título dado à sexualidade experimentada de modo não convencional não patológico. Já TP é o nome dado à sexualidade experienciada de maneira não convencional patológica. O TP é, portanto, a parafilia associada a sofrimento e/ou prejuízo funcional para si e/ou para o outro.

Os TP costumam acometer ao redor de 1% dos indivíduos. São muito mais comuns em homens do que em mulheres, e são notados, na maior parte das vezes, entre os 15 e os 25 anos de idade (ou seja, no início da vida sexual de uma pessoa). Alguns exemplos podem ser citados: o fetichismo/transtorno fetichista, o exibicionismo/ transtorno exibicionista e a pedofilia/transtorno pedofílico.

A palavra “cura” carrega certo conceito restritivo quando aplicada a uma seara complexa e multifacetada como é a da sexualidade humana. Falar em “cura” implicaria dizer que há uma experiência sexual dita certa e outra dita errada, e que se trata de um imperativo restabelecer um estado de correção diante de uma sexualidade conduzida por vias consideradas incorretas. Não se trata, afinal, de transpor o incorreto ao correto, senão de resgatar no indivíduo as possibilidades múltiplas, e não restritas, de sua experiência sexual – segundo a normalidade de uma dada cultura em uma dada época.

Portanto, em relação aos TP, ou seja, às vivências sexuais não convencionais patológicas, falamos em controle clínico ou resposta ao tratamento. Tais alvos devem ser alinhados entre paciente e equipe terapêutica, congregando expectativas e objetivos. Nesse sentido, os TP podem ter boa resposta terapêutica e o indivíduo parafílico pode experimentar bom controle clínico de sua doença.

O tratamento, enfim, é um processo no qual o sujeito desenvolve meios para expandir suas vivências não apenas sexuais, mas também pessoais, e é através dele que o sofrimento é aliviado e que novas ferramentas relacionais são constituídas. Assim, é possível incluir uma preferência sexual diferente dentro de uma rotina sexual saudável e ampliar as possibilidades individuais mais gerais.

O tratamento dos TP é caracterizado por duas frentes que se complementam: a via farmacológica e o processo psicoterapêutico. Ambas pretendem colaborar para que o paciente retome ou construa a possibilidade de se relacionar com um humano adulto vivo. O tratamento deve agir tanto na inibição ou diminuição da compulsividade sexual e recorrência do comportamento parafílico, como na criação de novas possibilidades relacionais.

A escolha da medicação é feita após o diagnóstico do TP específico e o mapeamento de possíveis comorbidades psiquiátricas, clínicas e sexuais. A consideração do tratamento mais adequado dependerá deste arranjo existente entre o TP e as eventuais comorbidades.

A psicoterapia atua sinergicamente à medicação. Ela propicia ao paciente a ampliação do seu campo relacional, intervindo tanto no momento presente como em possíveis entraves e marcas da história deste indivíduo. A identificação dos componentes do comportamento parafílico é fundamental para o tratamento. O processo psicoterapêutico pode acontecer na modalidade de grupo ou individual.

Nesta direção, o tratamento do transtorno parafílico permite ao paciente controlar a repetida e compulsiva atividade parafílica, que deixará de se apresentar como única ou maior fonte de excitação sexual, e o autorizará a ampliar suas possibilidades sexuais e existenciais em sentido mais geral.

Nós, do Departamento de Parafilias da ABEMSS, compreendemos que a melhor forma de prevenir comportamentos parafílicos lesivos à sociedade, bem como minimizar o intenso sofrimento que pode acometer o próprio indivíduo parafílico, é o tratamento. Falamos aqui de tratamento clínico interdisciplinar – conduzido por psiquiatras, psicólogos e outros profissionais dedicados ao estudo da Sexualidade Humana.

É importante ressaltar que há comportamentos parafílicos que também configuram crimes sexuais. Nestes casos, é função do profissional simultaneamente proteger a sociedade dos impactos dos comportamentos parafílicos, bem como reduzir o estigma que recai sobre eles. Os valores que estão em jogo são, ao mesmo tempo, a função social do profissional de saúde – que pode ser visto como guardião dos preceitos de uma sociedade; e o sigilo profissional – que resguarda ao paciente a possibilidade de se colocar em ambiente seguro, desde que não tenha incorrido em crimes.

É instrumento do profissional de saúde que lida com indivíduos que cometeram crimes sexuais a denúncia para órgãos competentes (como os conselhos tutelares em casos de abuso de crianças), e pode ser utilizado mediante consideração clínica. Nestes casos, deve-se pesar o risco-benefício da denúncia em detrimento do potencial terapêutico do vínculo entre profissional e paciente.

Para tratar adequadamente um indivíduo parafílico, é fundamental que o profissional envolvido deixe seus juízos de valor do lado de fora do consultório. Todos nós temos opiniões a respeito do que pensamos ser certo e errado sobre sexualidade; o médico, o psicólogo e o profissional da saúde, contudo, devem exercer suas funções despidos de preconceitos.

O tratamento farmacológico dos TP é de significativa importância e, muitas vezes, indispensável. Tal modalidade terapêutica pode acarretar a redução dos desejos, das fantasias, dos impulsos e dos comportamentos sexuais parafílicos, proporcionando um apaziguamento do sofrimento psíquico do indivíduo, melhorando sua qualidade de vida e reduzindo o risco de injúria a outras pessoas. Para eleger o tratamento medicamentoso mais adequado, deve-se levar em conta a prévia história médica do paciente, a adesão do indivíduo ao tratamento proposto, a intensidade das fantasias e dos comportamentos sexuais e o risco de agressão sexual.

As medicações comumente utilizadas são os antidepressivos, especialmente os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), e os antipsicóticos. Dentre outras opções farmacológicas também consideradas, podem ser citados o antagonista opioide naltrexona e os estabilizadores de humor/anticonvulsivantes.

Ainda não existe consenso acerca da duração mínima da terapia medicamentosa. Algumas diretrizes indicam o período de, pelo menos, três a cinco anos para casos considerados graves. Contudo, partindo-se da ideia de que os TP são condições crônicas, pode ser necessário um tratamento por tempo indeterminado.

É válido ressaltar que, embora seja encontrado na literatura científica, o tratamento hormonal (por exemplo, com fármacos antiandrogênicos) não está autorizado no Brasil. Todavia, é utilizado em outros países, sobretudo em casos de criminosos sexuais, que são avaliados e tratados através de protocolos específicos.

Os TP podem ser considerados na esteira dos comportamentos sexuais desviantes que foram aprendidos e desenvolvidos em algum momento da história de vida do indivíduo. Por serem vistos como comportamentos aprendidos, podem ser modificados pelo aprendizado de um novo padrão comportamental.

A psicoterapia terá como objetivo inicial, então, identificar a angústia do indivíduo parafílico, bem como levantar os possíveis desencadeadores ou gatilhos do desejo e da ação sexual em questão. A partir daí, trabalha-se para tentar expandir ou substituir as preferências sexuais, ampliando as possibilidades sexuais e relacionais deste indivíduo. O foco principal do trabalho psicoterapêutico é minimizar o padrão da excitação sexual para a fantasia desviante e incômoda, e aumentar a excitação convencional; ou seja, em última instância, trata-se aqui de recanalizar o seu desejo.

No espectro das abordagens terapêuticas possíveis, vale mencionar que, embora o método comportamental seja o mais bem correlacionado à melhora clínica na literatura, qualquer método psicoterapêutico pode ser empregado no contexto dos TP, seja na modalidade individual ou de grupo, desde que se cultive o vínculo entre terapeuta e paciente.

Outro componente fundamental da psicoterapia é a educação em sexualidade, processo pelo qual se busca discutir o desenvolvimento sexual individual, resgatar vivências anteriores do paciente e desconstruir possíveis mitos e crenças sobre comportamentos e funções sexuais.

Por fim, ressalta-se que, durante todo o desenvolvimento do processo psicoterapêutico, é de grande importância que se auxilie o indivíduo a desenvolver estratégias protetivas para prevenção de possíveis recaídas.

O tratamento de indivíduos portadores de TP é sempre multi e interdisciplinar. Assim, a/o profissional de saúde de qualquer área poderá se capacitar para o manejo clínico desses casos.

Nesse sentido, faz-se necessário se aprofundar no estudo da Sexualidade Humana, seja por meio da filiação a agremiações de reconhecida competência na área (como a ABEMSS), seja através de especialização acadêmica em cursos regulamentados de pós-graduação. A atualização é requisito fundamental para o bom andamento da formação do profissional na área da sexualidade. Acompanhar a vanguarda da ciência e da literatura sobre o tema, portanto, é um imperativo para estes profissionais.

A experiência clínica não deixa de ser etapa fundamental neste processo. O profissional pode e deve buscar serviços vinculados a instituições de saúde sexual, na maioria das vezes ligados a hospitais gerais e institutos de psiquiatria, que cuidem de maneira interdisciplinar de indivíduos parafílicos. No Brasil, ainda são poucos os locais que ofertam atendimento especializado.

Vale destacar que é imprescindível ao profissional de saúde ter a perspectiva da humanidade e da empatia. Devemos nos despir de julgamentos morais para bem acolhermos os indivíduos parafílicos, lembrando que, majoritariamente, são pessoas que experimentam graus elevados de sofrimento e de estigma social.

A parceria (parceiro ou parceira sexual) de um indivíduo parafílico poderá contribuir significativamente com o tratamento em momentos distintos. No caso daqueles que ainda não iniciaram tratamento, a parceria poderá incentivar a procura por auxílio profissional especializado. Quando a indivíduo já se encontra em tratamento, sua parceria poderá comparecer aos encontros terapêuticos sempre que necessário. Enfim, pode-se dizer que uma parceria dedicada e compreensiva será um bom determinante dos encaminhamentos terapêuticos do indivíduo parafílico.

De acordo com a literatura científica, a existência de parceria romântica-sexual pode reduzir as chances de o indivíduo parafílico reincidir em comportamentos sexuais inconvenientes, assim como ser figura importante na reintegração social deste indivíduo.

Em casos selecionados, a terapia de casal ou familiar será indicada. Nessas situações, o desenvolvimento de intimidade sexual e a ampliação do repertório sexual se farão necessários, em um processo a ser realizado pelo casal.

Por fim, pode-se dizer que o exercício de empatia e a ausência de julgamento pelas parcerias afetivas e sexuais são fatores de extrema importância no tratamento dos indivíduos parafílicos.

Este quadro clínico pode ser caracterizado pela ocorrência de fantasias, impulsos, preocupações, desejos e/ou comportamentos sexuais recorrentes e de elevada intensidade, podendo acarretar relações sexuais compulsivas (muitas vezes com múltiplas parcerias), masturbação compulsiva, consumo incessante de pornografia e de outros materiais com conteúdo sexual, bem como uso acentuado da internet para práticas sexuais virtuais. No início, o indivíduo não costuma perceber os prejuízos decorrentes dessas experiências, havendo uma subestimação da condição – o que conduz a um atraso na procura por auxílio profissional. Com o passar do tempo, porém, tal quadro acaba por provocar significativo prejuízo psicossocial ao sujeito.

O tratamento pode ser realizado através de medidas farmacológicas e não farmacológicas. A intervenção medicamentosa busca reduzir o desejo sexual exacerbado, a alta frequência de masturbação e do consumo de pornografia, bem como prover algum grau de regulação dos impulsos, atenuando o padrão compulsivo do comportamento sexual. Dentre os fármacos mais utilizados, destacam-se principalmente os antidepressivos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS). Outros recursos medicamentosos são os anticonvulsivantes e o antagonista opioide naltrexona. Quando a terapia com um único fármaco se mostra insatisfatória, podem ser instituídas associações como: ISRS + anticonvulsivantes ou ISRS + naltrexona.

A psicoterapia é imprescindível no tratamento, e pode ser realizada tanto no formato individual quanto grupal. Considerando-se o impacto negativo que o transtorno causa no contexto do indivíduo, a terapia familiar e a terapia de casal também podem ser empreendidas. Como estratégia adjuvante às demais modalidades terapêuticas, podem funcionar os grupos de ajuda mútua, como Dependentes de Amor e Sexo Anônimos (DASA) e Compulsivos Sexuais Anônimos, irmandades orientadas pelos “Doze Passos e Doze Tradições”, cuja base encontra-se no modelo original dos Alcoólicos Anônimos (AA) e Narcóticos Anônimos (NA).

O termo BDSM é uma abreviação de Bondage (que pode ser entendido como escravidão e servidão) e Disciplina, Dominação e Submissão, Sadismo e Masoquismo. O BDSM abarca um rol de experiências sexuais nas quais, por consentimento mútuo, pode haver contenção física e/ou fantasia sobre dominância e submissão – elementos que, por sua vez, irão desempenhar papel fundamental na gratificação sexual dos indivíduos praticantes.

Apesar de considerarmos as práticas BDSM comportamentos contemporâneos, os relatos dessas práticas são históricos, a exemplo dos textos da mitologia suméria. No mito de Inanna e Ebih, a Deusa Inanna era uma figura feminina poderosa e sexualmente dominante que forçava homens e deuses à submissão. Provavelmente, o primeiro relato a tratar do sadomasoquismo seguro e consensual foi o Kama Sutra: há milhares de anos, a obra já descrevia quatro formas diferentes de bater no ato sexual, regiões do corpo humano que podem ser atingidas e diferentes tipos de expressões de dor de uma pessoa submissa.

Vale reforçar que, para que uma fantasia sexual se configure como saudável, é inegociável que não se produza sofrimento e/ou prejuízo para quem a pratica. Há certa tendência em considerar que fantasias sexuais devem ser convencionais, caso contrário, denotariam algo incomum e patológico. Muitas pessoas com fantasias sexuais convencionais podem enxergar como estranheza aquelas que praticam o BDSM, todavia, estas podem compor relacionamentos saudáveis e ser sexualmente satisfeitas.

Não devemos reprimir ou rotular as maneiras pelas quais as pessoas vivenciam sua sexualidade. A ideia central dos praticantes do BDSM é que todas as pessoas devem ter a liberdade de buscar prazer na dominação ou na dor, desde que a experiência seja consensual e que haja respeito mútuo.